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Definiciones
| Término | Definición |
|---|---|
| Apelación | Una solicitud del asegurado para la revisión de una decisión. Es una solicitud formal hecha por el asegurado, su representante autorizado o proveedor, actuando en nombre del asegurado con el consentimiento del asegurado, para reconsiderar una decisión. |
| Audiencia de Derecho Administrativo | El proceso de apelación administrado por el Gobierno y según lo exige la ley federal, está disponible para los afiliados después de que agoten el Sistema de quejas y apelaciones del contratista. |
| Grupo Médico Primario | Profesionales de la salud agrupados para contratar con First Medical para proveer servicios de salud bajo un modelo de Cuidado Coordinado. |
| Emergencia Médica | Una emergencia es una enfermedad, una lesión, un síntoma o una afección (incluido dolor intenso) que una persona razonable. |
| HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) | Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud. La ley que incluye regulaciones para establecer unos registros electrónicos de salud, seguros que protegerán la privacidad de la información médica de una persona y evitarán el uso indebido de esta información. |
Medicaid | Programa que provee seguro de salud para personas con bajos o ningún ingreso y recursos limitados, de acuerdo con las regulaciones federales. |
| Médicamente necesarios | Servicios relacionados con (i) la prevención, diagnóstico y tratamiento de las deficiencias de salud; (ii) la capacidad de lograr el crecimiento y el desarrollo apropiados para la edad; o (iii) la capacidad de lograr, mantener o recuperar la capacidad funcional. Además, los servicios médicamente necesarios deben ser: • Apropiados y consistentes con el diagnóstico del proveedor a cargo del tratamiento y de no recibirlos podría afectar adversamente su condición médica; • Compatible con los estándares aceptados de la práctica de la medicina en la comunidad; • Provistos en un entorno seguro, apropiado y costo-efectivo, dada la naturaleza del diagnóstico y la severidad de los síntomas; • No se proporcionan únicamente para su conveniencia o la conveniencia del proveedor u hospital; y • No son principalmente para cuidado de custodia (por ejemplo, cuidado tutelar). Para que un servicio sea médicamente necesario, no debe haber otro tratamiento o servicio efectivo, o facilidad disponible y más conservador o substancialmente menos costoso. |
| Hospital | Una facilidad que provee servicios médico-quirúrgicos a sus pacientes. |
| Médico de Cuidado Primario (Primary Care Physician o PCP) | Un médico licenciado (MD) que es un proveedor y que, dentro del ámbito de la práctica y de acuerdo con los requisitos de certificación y licencia de Puerto Rico, es responsable de proveer todos los cuidados primarios requeridos a los asegurados. El PCP es responsable de determinar los servicios requeridos por los asegurados, provee continuidad del cuidado, y provee referidos para los asegurados cuando es médicamente necesario. Un PCP puede ser un médico generalista, un médico de familia, un médico de medicina interna, un obstetra/ginecólogo o un pediatra. |
| Paciente | Persona que recibe tratamiento para su salud mental y física. |
| Población “Commonwealth” | Individuos, independientemente de la edad, que cumplen con los estándares estatales de elegibilidad establecidas por el Programa Medicaid de Puerto Rico, pero no cualifican para Medicaid o CHIP. |
| Pre-autorización | Permiso que First Medical le otorga a usted por escrito, a petición del PCP, especialista o subespecialista, para obtener un servicio especializado. |
| Programa de Alto Costo Altas Necesidades | Un programa especializado de cuidado coordinado para asegurados con condiciones especiales que requieren manejo adicional debido al alto costo o altas necesidades asociadas con la condición. |
| Queja | Una expresión de insatisfacción sobre cualquier tema que no sea una Determinación Adversa de Beneficios que se resuelve en el punto de contacto. |
| Querella | Una reclamación formal hecha por el asegurado por escrito, por teléfono o visitando a First Medical o la Oficina del Procurador de la Salud, solicitando una solución cuando un servicio ha sido denegado o permitido en una base limitada. Un servicio; reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; denegación total o parcial de pago por un servicio; no haber recibido servicios en una manera puntual; cuando First Medical no ha actuado en una situación de acuerdo con los términos establecidos, la negativa de First Medical para que el asegurado ejerza su derecho a recibir servicios fuera de la red. |
| Receta | Orden escrita en original emitida por un profesional de la salud debidamente licenciado, ordenando el suministro de un producto, o fórmula. |
| Red de Proveedores Preferidos | Profesionales de la salud debidamente licenciados para practicar la medicina en Puerto Rico contratados por First Medical para que el asegurado los use como primera opción. Los asegurados pueden acceder a estos proveedores sin referido o copagos si pertenecen a su Grupo Médico Primario. |
| Referido | Autorización escrita que un PCP da a un asegurado para recibir servicios de un especialista, subespecialista o facilidad fuera de la red preferida del Grupo Médico Primario. |
| Representante Autorizado | Una persona que recibe autorización por escrito de un afiliado para tomar decisiones relacionadas con la salud en nombre de un afiliado, que incluyen: decisiones de inscripción y desafiliación, presentación de quejas, querellas y apelaciones, y la elección de un PCP o PMG entre otras. |
| Segunda opinión | Consulta adicional que el asegurado hace a otro médico con la misma especialidad médica para recibir o confirmar que el procedimiento médico originalmente recomendado es el tratamiento indicado para su condición. |
| Servicios cubiertos | Servicios y beneficios incluidos en Vital. |
| Servicios de emergencia | El tratamiento de una condición médica de emergencia para evitar que empeore. |
| Sistema de Querellas y Apelaciones | El sistema general que incluye quejas, querellas y apelaciones a nivel de contratista, así como acceso al proceso de Audiencia Administrativa. |
| Tratamiento | Proveer, coordinar o manejar el cuidado de la salud y los servicios relacionados ofrecidos por los proveedores de cuidado de salud. |