Servicios que paga el Plan Vital
Información General
El Plan Vital ofrece servicios para mantenerle saludable. El Plan Vital trabaja con First Medical, quien coordina con usted y sus doctores para ayudarle acceder los servicios que usted necesita.
Usted puede comenzar a recibir servicios tan pronto como su Oficina Medicaid dice que usted es elegible para el Programa de Salud del Gobierno. No tiene que esperar.
Como un beneficiario del Plan Vital, usted tiene una variedad de beneficios de cuidado de salud y servicios disponibles para usted. No todos en el Plan Vital tienen los mismos beneficios. Los beneficios que están cubiertos para usted dependen del grupo en el que se encuentre. Su tarjeta de identificación le dirá que cubierta puede obtener.
A continuación, se enumeran los servicios que cubre el Plan Vital. Algunos servicios pueden limitarse. Llame a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805 si quiere más información.
- Visitas de rutina en la oficina del doctor, exámenes y visitas cuando esté enfermo.
- Visitas pediátricas y vacunas para el bebé y el niño.
- Pruebas, estudios, laboratorios y radiografías.
- Servicios preventivos, incluyendo vacunas, mamografías, colonoscopias y visitas de rutina para adultos saludables.
- Exámenes de Obstetricia, Ginecología y pruebas de Papanicolau anuales.
- Servicios de detección temprana y periódica diagnóstico y tratamiento (EPSDT en inglés)
- Incluyendo exámenes periódicos de salud preventiva y otros servicios de diagnóstico y tratamiento necesarios para asegurados menores de veintiuno (21).
- Pruebas y evaluaciones nutricionales
- Exámenes de visión y audición
- Cuidado prenatal y Posparto
- Planificación familiar
- Certificados de Salud
- Servicios dentales
- Terapia física
- Terapia ocupacional
- Terapia del habla
- Visitas del médico al hogar
- Farmacia
- Manejo de cuidado y servicios de coordinación de cuidado
- Servicios de post-estabilización
- Servicios de emergencia
- Servicios de salud mental
- Visitas a especialistas
- Servicios de Clínica de Salud Comunitaria
- Hospital: cuidado a pacientes hospitalizados y/o ambulatorios
- Hospitalización de salud mental y hospitalización parcial
- Centro de Servicios Ambulatorios
- Cirugía: hospitalizado y/o ambulatorio
- Servicios de ambulancia
- Servicios de rehabilitación ambulatorios
Servicios Dentales
El Plan Vital ofrece servicios dentales. Usted puede ver cualquier dentista que acepte el Plan Vital. Puede encontrar información sobre los dentistas participantes en el Directorio de Proveedores de First Medical. Cuando usted se inscribe con First Medical, le enviarán por correo un Directorio de Proveedores. Puede encontrar la lista de proveedores en la sección del Directorio de Proveedores. Su Grupo Médico Primario y las Oficinas de Servicio de First Medical también tienen una copia de la lista.
Para preguntas sobre sus beneficios dentales, llame a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805.
Servicios de Salud Mental, Alcohol y Abuso de Drogas
El Plan Vital ofrece servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias. No tiene que ver a su PCP primero para ver un doctor u otro proveedor para los servicios de salud mental, alcohol o abuso de sustancias. Usted puede pedir estos servicios siempre que sienta que los necesita.
El Plan Vital quiere que sea fácil para usted obtener servicios de salud física y salud mental, alcohol y abuso de sustancias en el mismo lugar. Esto se llama cuidado integrado.
Su Grupo Médico Primario es un lugar al que puede ir para obtener servicios de salud mental, alcohol o abuso de drogas. Su Grupo Médico Primario debe tener un psicólogo y/o un trabajador social disponible al menos de cuatro (4) a dieciséis (16) horas por semana durante las horas de trabajo regulares.
Si usted recibe servicios de salud mental, alcohol o abuso de drogas en otro lugar (como una clínica de salud mental o un hospital psiquiátrico), ellos deben tener servicios de un PCP en la oficina al menos una parte del tiempo para cuidar sus necesidades de salud física.
Si necesita ayuda para encontrar servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias, llame a la Línea de Consejería Médica de First Medical al 1-844-347-7801; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805.
Servicios de Farmacia
El Plan Vital cubre medicamentos recetados. Si usted necesita medicamentos, su proveedor le escribirá una receta para llevarla a una farmacia participante. Usted puede elegir cualquier farmacia que trabaje con First Medical. Puede encontrar una lista de las farmacias participantes en el Directorio de Proveedores de First Medical. O puede llamar a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805.
Los medicamentos recetados son gratis para niños hasta los veinte (20) años y para mujeres embarazadas beneficiarias de Medicaid o CHIP. Otros adultos deberán pagar los medicamentos recetados. Para más información sobre los pagos por medicamentos recetados, vea la Parte 4 de su Manual del Beneficiario.
Su Formulario de Medicamentos en Cubierta (en inglés “Covered Medication Formulary” o CMF) es la lista de medicamentos que el Plan Vital cubre. Esta lista ayuda a su doctor a recetarle medicamentos para usted. Los medicamentos de marca y genéricos están en el CMF. Una versión genérica de un medicamento es la primera opción. Si una versión genérica de un medicamento está disponible, su doctor tiene que recetarle la versión genérica.
Si usted tiene una condición crónica de salud, su doctor puede escribir una receta para un suministro de noventa (90) días de algunos medicamentos. De esta manera, usted sólo tiene que pagar por el medicamento una vez en lugar de pagar tres (3) veces (1 pago por mes).
Si usted necesita una copia del Formulario de Medicamentos en Cubierta, por favor siéntase en la libertad de comunicarse con Servicio al Cliente de First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. First Medical le enviará libre de costo, el Formulario de Medicamentos en Cubierta en cinco (5) días laborables desde el recibo de su solicitud.
Además, puede acceder al Formulario de Medicamentos en Cubierta de Plan Vital a través de la dirección electrónica:
Formulario de Medicamentos en Cubierta (FMCs)
Servicios no Cubiertos
Aquí hay una lista general de algunos servicios que no están cubiertos por el Plan Vital. Si usted necesita más información sobre los servicios que el Plan Vital no cubre, puede llamar a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805 para una lista completa.
Algunos servicios no cubiertos son:
- Servicios para enfermedades o traumas no cubiertos.
- Servicios por accidentes de automóvil cubiertos por la Administración de Compensación de Accidentes de Automóvil (ACAA).
- Accidentes en el trabajo que están cubiertos por la Corporación del Fondo del Seguro del Estado.
- Servicios cubiertos por otro seguro o entidad con responsabilidad primaria (responsabilidad de terceros).
- Servicios especializados de enfermería para la comodidad del paciente cuando no son médicamente necesarios.
- Hospitalizaciones por servicios que se pueden ofrecer de forma ambulatoria.
- Hospitalización de un paciente por servicios diagnósticos solamente.
- Gastos por servicios o materiales para la comodidad del paciente tales como teléfono, televisión, kits de admisión, etc.
- Servicios dados a familiares del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, etc.).
- Trasplantes de órganos y tejidos, excepto los trasplantes de piel, huesos y córneas.
- Tratamientos de control de peso (obesidad o aumento de peso por razones estéticas).
- Medicina deportiva, musicoterapia y medicina natural.
- Cirugía cosmética para corregir defectos de apariencia física.
- Servicios, pruebas diagnósticas ordenadas o provistas por naturistas e iridólogos.
- Certificados de salud excepto para (i) pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas, (ii) pruebas de tuberculosis y (iii) cualquier certificación relacionada con la elegibilidad para el Programa Medicaid.
- Mamoplastía o reconstrucción plástica del seno para propósitos estéticos solamente.
- Uso ambulatorio del monitor fetal.
- Servicios, tratamiento u hospitalización como resultado de abortos inducidos, no-terapéuticos o de sus complicaciones.
- Medicamentos administrados por un proveedor que no tiene licencia de farmacia, con la excepción de medicamentos que se administran tradicionalmente en un consultorio médico, como una inyección.
- Servicios de anestesia epidural.
- Pruebas educativas, servicios educativos.
- Diálisis peritoneal o servicios de hemodiálisis (Cubiertos bajo la Cubierta Especial).
- Procedimientos nuevos o experimentales no aprobados por ASES para ser incluidos en la Cubierta Básica.
- Custodia, descanso y convalecencia una vez que la enfermedad está bajo control o en casos terminales irreversibles (el cuidado de hospicio para miembros menores de veintiuno (21) es parte de la Cubierta Básica).
- Servicios cubiertos bajo la Cubierta Especial.
- Servicios recibidos fuera del límite territorial del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, excepto por servicios de emergencia para beneficiarios de Medicaid o CHIP.
- Orden judicial para evaluaciones con fines jurídicos.
- Se excluyen los servicios de consejería o referidos basados en objeciones morales o religiosas de First Medical.
- Los gastos de viajes, incluso cuando sean ordenados por el PCP, están excluidos.
- Espejuelos, lentes de contacto y audífonos (para asegurados mayores de veintiún (21) años).
- Servicios de acupuntura.
- Procedimientos para cambios de sexo, incluyendo hospitalizaciones y complicaciones.
- Tratamiento para la infertilidad y/o relacionado con la concepción por medios artificiales incluyendo tuboplastía, vasovasectomía, y cualquier otro procedimiento para restaurar la capacidad de procrear.