Cubierta Especial

Los beneficiarios con necesidades especiales de cuidado de salud pueden tener una Cubierta Especial que proveerá servicios para el cuidado que necesitan. Las necesidades especiales de cuidado de salud son:

• Adultos con Fenilcetonuria (PKU)
• Anemia Aplásica
• Artritis Reumatoide
• Autismo
• Cáncer
• Cáncer de piel como Melanoma Invasivo o células escamosas con evidencia de metástasis.
• Cáncer en la Piel – Carcinoma in situ
• Discinesia Ciliar Primaria (PCD), Síndrome de cilios inmóviles, Síndrome Kartagene
• Enfermedad Renal Crónica
• Escleroderma
• Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS)
• Fallo congestivo cardíaco (CHF) Clase III y Clase IV, NYHA
• Fibrosis Quística
• Hemofilia
• Hepatitis Crónica C (HCV)
• Hipertensión Pulmonar
• Lepra
• Lupus Eritematoso Sistémico (SLE)
• Niños con Necesidades Especiales de Salud
• Obstetricia
• Post-trasplante (Excluye: córnea, hueso, y piel)
• Tuberculosis (Tb)
• VIH/SIDA

Su PCP o su Grupo Médico Primario le puede dar más información sobre qué personas cualifican para la Cubierta Especial. Si usted cualifica para la Cubierta Especial, ellos también pueden ayudarle a registrarse.

Las personas con Cubierta Especial pueden elegir cualquier proveedor que trabaje con su Red de Proveedores Preferidos o con la Red General de First Medical. Las personas con Cubierta Especial pueden obtener medicamentos recetados, pruebas y otros servicios a través de la Cubierta Especial sin necesitar un referido o que su PCP firme.

First Medical le avisará si usted está cualificado y se asegurará de que usted tiene acceso a los servicios. La Cubierta Especial del Plan Vital comenzará cuando el asegurado alcance los límites de la Cubierta Especial de cualquier otro plan de salud.

Algunos servicios pueden limitarse. Llame a First Medical  al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805 si quiere más información.

Los beneficios bajo la Cubierta Especial incluyen la siguiente lista.

• Servicios de enfermedades coronarias y cuidado intensivo
• Cirugía maxilar
• Procedimientos neuroquirúrgicos y cardiovasculares
• Diálisis peritoneal y servicios relacionados
• Servicios clínicos y pruebas de laboratorio
• Servicios de unidad de cuidado intensivo neonatal
• Quimioterapia, radiología y servicios relacionados
• Condiciones gastrointestinales, alergias y evaluación nutricional para pacientes con autismo
• Procedimientos y pruebas diagnósticas cuando sean medicamente necesarios
• Terapia física
• Anestesia general
• Cámara hiperbárica
• Medicamentos inmunosupresivos y pruebas de laboratorio para pacientes que han recibido trasplantes
• Tratamiento para condiciones específicas después del diagnóstico:
  • Factor positivo de VIH y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

Se incluyen servicios ambulatorios y de hospitalización. Usted no necesita un Referido o Pre-autorización de First Medical o su PCP para visitas y tratamiento en las Clínicas Regionales de Inmunología del Departamento de Salud;

• Tuberculosis;
• Lepra;
• Lupus;
• Fibrosis quística;
• Cáncer;
• Hemofilia;
• Anemia Aplásica;
• Artritis Reumatoide;
• Autismo;
• Obstetras OBGyn;
• Post Trasplante de Órgano; y
• Niños con necesidades especiales. Excepto:
  • Asma y diabetes (Parte del Programa de Manejo de Condiciones),
  • Desórdenes siquiátricos, y
  • Enfermedades catastróficas para las personas con discapacidad intelectual
• Escleroderma
• Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS)
• Servicios para el tratamiento de condiciones resultantes de daños autoinfligidos o como resultado de un delito grave cometido por un asegurado o negligencia.
• Enfermedad renal crónica
• Medicamentos requeridos para el Tratamiento ambulatorio de la Tuberculosis y la Lepra

* Acceso al tratamiento de Hepatitis C con el medicamento incluido en el formulario de Medicamentos de Plan Vital.