¿Necesita presentar una queja sobre su cuidado?

Si no está satisfecho con el cuidado que está recibiendo, llame a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TYY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805.

Dígales que tiene que presentar una queja. También puede visitar las Oficinas de Servicio de First Medical. Usted puede presentar una queja en cualquier momento.

Su doctor, un familiar o su representante pueden presentar una queja por usted si usted los autoriza a hacerlo.

Usted también tiene el derecho de llamar a la Oficina del Procurador del Paciente para presentar una queja. Su número es 1-800-981-0031. También puede presentar una queja a la ASES. Su número es 1-800-981-2737.

Nadie puede hacerle daño si usted presenta una queja.

First Medical tiene setenta y dos (72) horas para resolver su queja. Si no pueden resolver su queja rápidamente, se convertirá en una ‘querella’. En este caso, First Medical tiene hasta noventa (90) días para resolverla, pero tiene que decidir más rápido si es importante para su salud. First Medical debe decirle como se resolvió la queja.

¿Qué pasa si mi queja no es resuelta?

Si First Medical no resuelve su queja, puede pedir una Vista Administrativa en la que puede contarle a un juez sobre el asunto.

¿Qué es una Apelación?

Si sus doctores o First Medical tomaron una decisión sobre su cuidado con la cual usted no está de acuerdo, usted puede presentar una apelación. Cuando usted apela, está pidiendo a First Medical que vuelva a analizar el error que usted cree que cometió.

Si First Medical niega, reduce, limita, suspende o termina sus servicios de cuidado de salud, ellos le enviarán una carta por correo. La carta tendrá información como:

• Qué decisión tomó
• Por qué tomaron esa decisión
• Cómo presentar una apelación

Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación.

Tiene sesenta (60) días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación.

Su doctor o su representante autorizado pueden presentar la apelación por usted si usted los autoriza a hacerlo.

Hay muchas maneras de presentar una apelación. Usted puede:

• Llamar a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805.
• Visitar cualquiera de las Oficinas de Servicio de First Medical.
• Enviar su apelación por correo a:

First Medical Health Plan, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones – FM Vital
PO Box 195079
San Juan, PR 00919-5079

¿Qué pasará cuando First Medical reciba la apelación?

Su apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de su apelación. First Medical tomará una decisión dentro de treinta (30) días calendario. Si usted tiene una emergencia y First Medical está de acuerdo en que usted la tiene, puede pedir una apelación expedita o rápida. Usted, su doctor, o su representante pueden pedir una apelación rápida llamando a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805, visitando cualquiera de las Oficinas de Servicio de First Medical, o escribiendo una carta a:

First Medical Health Plan, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones – FM Vital
PO Box 195079
San Juan, PR 00919-5079

Si First Medical está de acuerdo en darle una apelación rápida, ellos decidirán su caso dentro de setenta y dos (72) horas. Si First Medical no está de acuerdo en darle una apelación rápida, ellos le llamarán en el plazo de dos (2) días laborables, para informarle que ellos decidirán su caso dentro de treinta (30) días calendario.

Si First Medical no puede tomar una decisión en un plazo de treinta (30) días calendarios, pueden pedir hasta catorce (14) días más. Si piden más tiempo, tienen que hacerle saber por qué. Si usted no está de acuerdo en darle más tiempo a First Medical, puede presentar una queja.

Una vez que First Medical toma una decisión, le enviarán una carta dentro de dos (2) días laborables. La carta le dirá lo que decidieron y que usted tiene el derecho de pedir una audiencia si usted no está de acuerdo con la decisión.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión?

Si no está satisfecho con la decisión de First Medical sobre una queja o una apelación, usted puede pedir una Vista Administrativa. En una Vista Administrativa puede contarle a un Examinador Oficial sobre un error que cree que First Medical cometió. Usted tiene ciento veinte (120) días a partir de la fecha de la decisión de First Medical para solicitar una Vista Administrativa con la ASES.

Para obtener más información o solicitar una Vista Administrativa:

Llame al Centro de Llamadas del Plan Vital:

1-800-981-2737
TTY (787)474-3389

Escriba a la ASES a:

ASES
PO Box 195661
San Juan, PR 00919-5661

Envié un fax a la ASES al:

(787) 474-3346

Antes de la Vista Administrativa, usted y su representante pueden pedir ver los documentos y los registros que First Medical usará y debe darle acceso a esos documentos y registros de forma gratuita.

Durante la Vista Administrativa, usted puede dar datos y pruebas acerca de su salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la Vista Administrativa, usted puede hablar por sí mismo o puede traer a alguien más para que hable por usted como un amigo o un abogado.

El Oficial Examinador decidirá su caso dentro de noventa (90) días. Si usted necesita una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá su caso dentro de setenta y dos (72) horas.

Si no está de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puede presentar una apelación ante la Corte de Apelaciones de Puerto Rico. Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que reciba después de la Vista Administrativa.

¿Puedo seguir recibiendo servicios durante mi apelación o audiencia?

Si ya está recibiendo servicios, es posible que pueda seguir recibiendo servicios durante su apelación o audiencia. Para seguir recibiendo servicios, todas estas cosas deben ser ciertas:

• Usted presenta la apelación dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha de la carta de First Medical.
• Usted pide seguir recibiendo servicios para la fecha en que su cuidado se detendrá o cambiará o dentro de los diez (10) días calendario de la fecha de la carta de First Medical (cualquiera que sea la fecha más tarde).
• Usted dice en su apelación que desea seguir recibiendo servicios durante la apelación.
• La apelación es para el tipo y la cantidad de cuidado que ha estado recibiendo que ha sido detenida o cambiada.
• Usted tiene una orden del médico para los servicios (si una es necesaria).
• Los servicios son algo que el Plan Vital todavía cubre.

Si continua recibiendo servicios durante su apelación o Vista Administrativa y usted pierde, usted podría tener que pagar por los servicios que recibió durante el proceso de apelación o Vista Administrativa.

Para continuar recibiendo servicios durante su apelación o Vista Administrativa, llame a First Medical al 1-844-347-7800; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-844-347-7805.

Designación de Representante Autorizado

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