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Fraude, Mal Uso y Abuso


¿Qué es Fraude?

Un acto deliberado, engaño intencional o manipulación hecha por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado o ganancia financiera para sí mismo o para otra persona.

Incluye cualquier acto que constituya Fraude según las leyes Federales o de Puerto Rico.

Usted es responsable de reportar cualquier situación que usted entienda pueda involucrar fraude en contra del Programa de Medicaid.

Algunos ejemplos de fraude son:

  • Facturación de servicios médicos y procedimientos no realizados.
  • Facturar por suministros o medicamentos no despachados.
  • Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios médicos o medicamentos.
  • Facturar por servicios más costosos a los que realmente se brindaron para obtener un pago mayor.
  • Someter documentación falsa para obtener un reembolso por servicios no cubiertos y/o servicios que no son medicamente necesarios o que no cumplen con los estándares de profesionales de salud.
  • Facturar por el mismo servicio más de una vez.
  • Recibir servicios brindados por un proveedor que ha sido excluido del Programa de Medicaid.
  • Reembolsos por servicios que no son medicamente necesarios o que no cumplen con los estándares de profesionales de la salud.

Es importante que cualquier acción ilegal o fraudulenta sea reportada inmediatamente a la Unidad de Querellas de su plan médico, la Oficina del Procurador del Paciente o ASES en los números de teléfonos que se encuentran en la sección más abajo: ¿Cómo puedo reportar una situación de Fraude, Mal Uso y/o Abuso?

¿Qué es Abuso?

Abuso es un comportamiento impropio. Ocurre cuando las prácticas del Proveedor o beneficiario son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas y que resulta en un costo innecesario al Plan de Salud del Gobierno.

Algunos ejemplos son:

  • Uso excesivo de servicios que no son médicamente necesarios, tales como el uso constante de la sala de Urgencias que no necesitan una atención de emergencia.
  • Ordenar y/o facturar pruebas diagnósticas sin justificación médica.
  • Renunciar a los Copagos y Coaseguros para atraer clientes.

¿Qué es Mal Uso?

Mal uso se entiende la utilización excesiva de servicios sin necesidad médica.

Algunos ejemplos son:

  • Prescribir medicamentos de alto costo en lugar de un medicamento genérico o de menor costo.
  • Errores en facturación debido a ineficiencias en los sistemas de facturación.
  • Aumento de precios en servicios o equipo.

Usted también puede ayudar a prevenir el fraude y el abuso.  Algunas cosas que puede hacer son:

  • No preste su tarjeta de identificación del plan de salud a nadie.
  • Aprenda sobre sus beneficios de Vital.
  • Mantenga un récord de sus visitas al médico, pruebas de laboratorio y medicamentos.
  • Asegúrese de no recibir servicios repetidos.
  • Asegúrese que su información esté correcta en cualquier forma o documento antes de firmarlo.
  • Solicite y revise el resumen trimestral de servicios recibidos. Usted podrá solicitar un resumen de servicios directamente con First Medical.

¿Cómo puedo reportar situaciones de Fraude, Mal Uso y/o Abuso?

Si usted tiene o sospecha que ha sido víctima de fraude del plan de salud, usted puede contactar a First Medical o al Centro de Llamadas de Vital a los números que aparecen en la parte posterior de su tarjeta de identificación, por fax al 787-300-3913, por correo electrónico a alertafraude@firstmedicalpr.com, visitando los Centros de Servicio al Cliente de First Medical o por correo a:

First Medical Health Plan, Inc.
Unidad de Investigaciones Especiales
PO Box 191580
San Juan, PR 00919-1580

También puede contactar a la Oficina de la Procuradora del Paciente al 787-977-0909 o al Centro de Llamadas de Vital al 1-800-981-2737 o visitando la Oficina de la Procuradora del Paciente o de ASES.

Para más información sobre este tema, puede entrar en la sección de orientación en Fraude, Mal Uso o Abuso en la página de internet de ASES en www.planvitalpr.com. En esta sección puede descargar el documento de referido de incidente el cual puede utilizar para reportar cualquier situación de Fraude, Mal Uso y/o Abuso. Además, esta sección contiene información de contacto de todas las agencias que usted puede llamar para reportar cualquier situación de Fraude, Mal Uso y/o Abuso.  Una vez complete el referido de ASES, usted tiene la opción de indicar si usted no desea que se le contacte y/o permanecer anónimo.

Su llamada o comunicación escrita será tratada de forma confidencial y su cubierta del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, no será afectada por este referido.  Si la investigación demuestra que se cometió un Fraude, Mal Uso o Abuso, el caso se referirá a las autoridades correspondientes.