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Tarjeta Plan de Salud Gobierno

Sistema de Quejas, Querellas y Apelaciones


Una queja es una expresión de insatisfacción acerca de cualquier asunto que no sea una determinación de adversa de beneficios que se resuelve en el punto de contacto.  Si usted no está de acuerdo con el cuidado que usted está recibiendo, llame al First Medical al 1-844-347-7800. Dígale que desea presentar una queja. También puede visitar las Oficinas de Servicio de First Medical. Su médico, un miembro de la familia o su representante autorizado pueden presentar una queja por usted, si usted los autoriza a hacerlo. Usted puede presentar una queja en cualquier momento. First Medical tiene setenta y dos (72) horas para solucionar su queja. First Medical tiene hasta noventa (90) días calendario para atender su reclamo, pero tienen que decidir más rápido si es importante para su salud. Si no pueden arreglar su queja rápidamente, se convertirá en una “querella”.

Una querella es un reclamo formal que realiza el beneficiario solicitando una solución cuando un servicio ha sido negado u ofrecido de manera limitada. Usted puede llamar, escribir o visitar las Oficinas de Servicio de First Medical para presentar una querella. Su médico, un miembro de la familia o su representante autorizado pueden presentar una querella a su nombre, si usted los autoriza a hacerlo. Usted puede presentar una querella en cualquier momento a partir de la fecha de la ocurrencia.

Si First Medical toma una decisión sobre su cuidado de salud y usted no está de acuerdo, usted o su representante autorizado o proveedor (actuando en su nombre y con su consentimiento) puede presentar una apelación. Cuando apelas, solicitas a First Medical que reconsidere la decisión tomada. Usted debe presentar la solicitud de apelación dentro de los próximos sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de notificación de nuestra determinación inicial. Puede pedirnos que revisemos nuestra determinación inicial, aunque sólo una parte de nuestra decisión sea la que no esté de acuerdo.

Después de recibir su apelación, First Medical tiene treinta (30) días calendario para decidir, pero decidiremos antes si su condición de salud lo requiere. Si su vida o proceso de rehabilitación requiere que First Medical revise su caso con prontitud, puede solicitar una apelación expedita o rápida. Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación expedita llamando a First Medical o visitando cualquiera de nuestras Oficinas de Servicio. Si First Medical determina concederle una apelación expedita, veremos su caso en setenta y dos (72) horas.  Si First Medical no está de acuerdo en realizar una apelación expedita, le llamaremos en los próximos dos (2) días laborables para informarle que el caso se revisará dentro de treinta (30) días calendario.

Para asegurar que el procedimiento de quejas, querellas y apelaciones sea accesible a todos los beneficiarios y se proporcione de manera culturalmente competente, incluyendo aquellos con habilidades limitadas en inglés o español o lectura, y aquellos con diversos orígenes culturales y étnicos, First Medical proporcionará los siguientes servicios, sin costo alguno, cuando sea necesario:

  • Línea TTY (el número para personas con problemas de audición, usuarios de TTY/TDD deben llamar 1-844-347-7805), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.
  • Lenguaje de señas, intérprete de idiomas extranjeros y servicios de traducción escrita
  • Cintas de audio
  • Braille